Guía clínica · Psicosis
Trastornos psicóticos: señales, diagnóstico y tratamiento
- La psicosis es un síntoma, no un diagnóstico: alucinaciones, delirios o pensamiento desorganizado pueden aparecer en esquizofrenia, en trastornos del ánimo, por sustancias o por enfermedades médicas.
- El riesgo de tener esquizofrenia a lo largo de la vida es de alrededor de 7 por cada 1,000 personas (McGrath y colaboradores, 2008).
- Tratar pronto importa: más tiempo de psicosis sin tratamiento se asocia con peores resultados a largo plazo (Penttilä y colaboradores, 2014).
- Mantener el antipsicótico reduce las recaídas al año de 64% a 27% frente al placebo (Leucht y colaboradores, 2012).
Qué es la psicosis
Es un estado en el que se pierde el contacto con la realidad compartida. Los síntomas principales son las alucinaciones (oír, ver o sentir cosas que otros no perciben), los delirios (creencias firmes que no se sostienen con la evidencia, como sentirse perseguido o vigilado) y la desorganización del pensamiento o la conducta. Muchas veces la persona no reconoce que está enferma, y es la familia la que busca ayuda.
Cómo distinguir los trastornos psicóticos
| Cuadro | Patrón | Pista clínica |
|---|---|---|
| Esquizofrenia | Síntomas psicóticos con deterioro, por al menos 6 meses | Además de alucinaciones o delirios, aparecen síntomas negativos: aislamiento, poca motivación, menos expresión emocional |
| Trastorno esquizoafectivo | Psicosis más episodios importantes de depresión o manía | La psicosis también aparece en periodos sin síntomas del ánimo, al menos dos semanas |
| Trastorno delirante | Uno o varios delirios por al menos un mes | Fuera del tema del delirio, la persona funciona relativamente bien; no hay desorganización marcada |
| Depresión o bipolar con psicosis | La psicosis aparece solo durante el episodio del ánimo | Al mejorar el ánimo, la psicosis desaparece; cambia el tratamiento |
| Psicosis por sustancias | Relacionada con cristal, cocaína, cannabis o alcohol | Suele aparecer con el consumo o la abstinencia, aunque en algunas personas persiste |
Lo que hay que descartar antes
Un primer episodio psicótico requiere una evaluación médica completa. Algunas causas son tratables y cambian todo el pronóstico.
- Sustancias. En la frontera, la metanfetamina (cristal) es una causa frecuente de psicosis; también la cocaína, el cannabis de alta potencia y la abstinencia de alcohol.
- Enfermedades neurológicas y médicas. Epilepsia, tumores, infecciones, enfermedades autoinmunes, alteraciones de la tiroides o del calcio.
- Delirium. Confusión de inicio rápido, sobre todo en personas mayores o con enfermedades médicas; es una urgencia.
- Medicamentos. Por ejemplo, corticosteroides a dosis altas o algunos fármacos para el Parkinson.
Tratamiento: qué dice la evidencia
La base del tratamiento son los antipsicóticos, acompañados de psicoeducación para la persona y su familia, apoyo para retomar estudios o trabajo y, cuando es posible, psicoterapia. En el metaanálisis en red más grande (32 antipsicóticos, más de 40,000 participantes), casi todos redujeron los síntomas más que el placebo, con diferencias importantes en efectos secundarios; la clozapina tuvo el efecto más grande (Huhn y colaboradores, 2019).
Cuando dos antipsicóticos a dosis adecuadas no funcionan, se habla de esquizofrenia resistente, y ahí la clozapina es el tratamiento de referencia; a corto plazo fue superior a otros antipsicóticos en síntomas totales y negativos (Siskind y colaboradores, 2016). Requiere controles de sangre periódicos.
Medicamentos disponibles en México
| Opción | Ejemplos en México | A considerar |
|---|---|---|
| Antipsicóticos de nueva generación | Risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol | Vigilar peso, glucosa, lípidos y prolactina; cada uno tiene un perfil distinto |
| Antipsicóticos de primera generación | Haloperidol | Más riesgo de rigidez y movimientos anormales |
| Clozapina | Clozapina | Para esquizofrenia resistente; requiere biometría hemática periódica |
| Inyectables de acción prolongada | Paliperidona, haloperidol decanoato, entre otros | Útiles cuando tomar pastillas todos los días es difícil |
En la frontera, una parte importante de los primeros episodios psicóticos que valoro está relacionada con el consumo de cristal. Separar una psicosis por sustancias de una esquizofrenia que empieza no siempre es posible en la primera consulta, y el seguimiento con abstinencia es lo que termina de aclararlo. Es una observación de consulta, no un dato epidemiológico.
Cuándo buscar atención urgente
- La persona escucha voces que le ordenan hacer algo, o se siente perseguida y amenazada.
- Hay agitación, agresividad, confusión o deja de comer y dormir.
- Hay ideas de suicidio o de hacer daño a otros.
En estos casos, acude a urgencias o llama al 911. La Línea de la Vida 800 911 2000 también orienta las 24 horas. Una crisis psicótica aguda puede requerir hospitalización; mi consultorio no tiene hospitalización, pero puedo orientar a la familia sobre a dónde acudir.
Guías por trastorno
Esquizofrenia
Síntomas, tratamiento y seguimiento.
Trastorno esquizoafectivo
Cuando se combinan psicosis y ánimo.
Trastorno delirante
Creencias firmes que no ceden.
Sustancias y adicciones
Cuando el consumo está detrás.
Preguntas frecuentes
¿La esquizofrenia se cura?
No tiene una cura definitiva, pero con tratamiento continuo muchas personas controlan los síntomas, evitan recaídas y retoman sus estudios, su trabajo y sus relaciones. Cuanto antes se trata, mejor suele ser el pronóstico.
¿Hay que tomar el antipsicótico toda la vida?
Depende del diagnóstico y de cuántos episodios ha habido. Suspenderlo aumenta mucho el riesgo de recaída, por eso cualquier reducción se planea con el psiquiatra y de forma gradual.
¿El cristal puede causar psicosis?
Sí. La metanfetamina puede provocar alucinaciones y delirios de persecución. En algunas personas los síntomas desaparecen con la abstinencia, pero en otras persisten y requieren tratamiento a largo plazo.
¿Qué hago si mi familiar no acepta que está enfermo?
Es muy frecuente en la psicosis. Conviene no discutir el contenido de los delirios, mantener la calma y buscar orientación profesional. Si hay riesgo para la persona o para otros, acude a urgencias.
¿Cuánto cuesta la consulta y dónde atiendes?
La primera consulta cuesta $2,200 MXN (aproximadamente $125 USD) y el seguimiento $1,800 MXN; ambas duran 60 minutos. Atiendo en New City Medical Plaza, Zona Río, Tijuana, a unos 15 minutos de la garita de San Ysidro. La primera consulta puede ser presencial o en línea si estás en México, y atiendo desde los 18 años.
Referencias
- McGrath J, Saha S, Chant D, Welham J. Schizophrenia: a concise overview of incidence, prevalence, and mortality. Epidemiol Rev. 2008;30:67-76. doi:10.1093/epirev/mxn001
- Penttilä M, Jääskeläinen E, Hirvonen N, et al. Duration of untreated psychosis as predictor of long-term outcome in schizophrenia: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2014;205(2):88-94. doi:10.1192/bjp.bp.113.127753
- Leucht S, Tardy M, Komossa K, et al. Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012;379(9831):2063-2071. doi:10.1016/S0140-6736(12)60239-6
- Huhn M, Nikolakopoulou A, Schneider-Thoma J, et al. Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2019;394(10202):939-951. doi:10.1016/S0140-6736(19)31135-3
- Siskind D, McCartney L, Goldschlager R, Kisely S. Clozapine v. first- and second-generation antipsychotics in treatment-refractory schizophrenia: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2016;209(5):385-392. doi:10.1192/bjp.bp.115.177261
- American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-5-TR. 2022.
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