Guía clínica · Ansiedad
Trastornos de ansiedad: diagnóstico, diferencias y tratamiento
- Los trastornos de ansiedad son el grupo de trastornos mentales más frecuente: hasta 1 de cada 3 personas tendrá uno a lo largo de su vida (Bandelow y Michaelis, 2015).
- No son una sola enfermedad. Ansiedad generalizada, pánico, ansiedad social, fobias y estrés postraumático se diagnostican y se tratan distinto.
- Los tratamientos de primera línea son la terapia cognitivo-conductual y los antidepresivos ISRS o IRSN. Las benzodiacepinas no son tratamiento de fondo.
- Antes de diagnosticar ansiedad hay que descartar causas médicas: tiroides, cafeína, estimulantes, abstinencia de alcohol o arritmias.
Ansiedad normal y trastorno de ansiedad
La ansiedad es una respuesta útil: prepara al cuerpo para enfrentar un riesgo. Se vuelve un trastorno cuando es desproporcionada a la situación, dura semanas o meses, y te hace evitar cosas o funcionar peor en el trabajo, la escuela o tus relaciones.
El criterio clínico no es cuánto miedo sientes, sino cuánto espacio le ocupa a tu vida. Una persona puede tener ataques de pánico muy intensos y una ansiedad social leve, o al revés.
Cómo distinguir los trastornos de ansiedad
Todos comparten síntomas físicos (taquicardia, tensión, falta de aire, insomnio), pero lo que los diferencia es a qué le tienes miedo y qué haces para evitarlo.
| Trastorno | El miedo central | Pista clínica |
|---|---|---|
| Ansiedad generalizada | Que algo malo pase en muchas áreas: salud, dinero, familia, trabajo | Preocupación difícil de controlar casi todos los días por 6 meses o más, con tensión muscular y mal sueño |
| Trastorno de pánico | A tener otro ataque o a que el ataque signifique un infarto o "volverse loco" | Ataques inesperados que alcanzan su pico en minutos, seguidos de miedo persistente a que se repitan |
| Agorafobia | A estar en lugares donde escapar o recibir ayuda sería difícil | Evitación de transporte, multitudes, filas o salir solo; puede existir con o sin pánico |
| Ansiedad social | A ser juzgado, humillado o rechazado | El miedo aparece en situaciones de evaluación: hablar, comer frente a otros, reuniones |
| Fobias específicas | A un objeto o situación concreta: volar, alturas, sangre, animales | Fuera de ese estímulo, la persona está tranquila |
| Estrés postraumático | A revivir un evento traumático | Recuerdos intrusivos, pesadillas, evitación e hipervigilancia después de un trauma |
En la clasificación actual (DSM-5-TR), el TOC y el estrés postraumático ya no forman parte de los trastornos de ansiedad, aunque la ansiedad sea parte central de ambos. El burnout tampoco es un diagnóstico psiquiátrico formal: la OMS lo describe como un fenómeno laboral, y conviene revisar si detrás hay depresión o ansiedad.
Lo que hay que descartar antes
No todo lo que parece ansiedad es ansiedad. Hay causas médicas y sustancias que producen los mismos síntomas, y tratarlas cambia por completo el plan.
- Tiroides hiperactiva. Palpitaciones, temblor, pérdida de peso e intolerancia al calor. Se descarta con un perfil tiroideo.
- Cafeína, bebidas energéticas y estimulantes. Incluye descongestionantes y algunos suplementos para bajar de peso.
- Abstinencia de alcohol o de benzodiacepinas. La ansiedad de rebote al día siguiente de beber es muy frecuente.
- Arritmias, hipoglucemia y asma. Y medicamentos como el salbutamol o los corticosteroides.
- Depresión. Es la comorbilidad más común; muchas veces la ansiedad es la parte visible de un cuadro depresivo.
- TDAH no diagnosticado. Años de compensar olvidos y desorganización producen una ansiedad que no mejora hasta tratar la causa. Lo explico en TDAH o ansiedad.
Cómo se evalúa en consulta
El diagnóstico es clínico: se hace con una entrevista completa, no con un test. Las escalas ayudan a medir la intensidad y a seguir la respuesta al tratamiento. La más usada es el GAD-7: con un punto de corte de 10 detecta ansiedad generalizada con una sensibilidad de 89% y una especificidad de 82% (Spitzer y colaboradores, 2006).
En la primera consulta reviso la historia de los síntomas, el consumo de cafeína, alcohol y otras sustancias, los medicamentos que tomas, tu historia médica y familiar, y si hay depresión, insomnio o TDAH asociados. Cuando hace falta, pido laboratorios.
Tratamiento: qué dice la evidencia
Hay dos pilares con respaldo sólido: la psicoterapia cognitivo-conductual y los medicamentos. Se pueden usar por separado o juntos, según la intensidad y lo que prefieras.
Psicoterapia
Un metaanálisis de 41 ensayos con grupo placebo encontró que la terapia cognitivo-conductual tiene un efecto moderado en los trastornos de ansiedad, más grande en ansiedad generalizada y más modesto en pánico y ansiedad social; las técnicas de exposición mostraron los efectos más altos (Carpenter y colaboradores, 2018). En ansiedad social, la terapia cognitivo-conductual individual es la intervención inicial con mejor evidencia (Mayo-Wilson y colaboradores, 2014). Yo no doy psicoterapia semanal; cuando está indicada, la coordino con psicólogos de confianza.
Medicamentos disponibles en México
| Grupo | Ejemplos en México | Lugar en el tratamiento | A considerar |
|---|---|---|---|
| ISRS | Escitalopram, sertralina, paroxetina (con genéricos) | Primera línea en casi todos los trastornos de ansiedad | Tardan de 4 a 6 semanas en dar su efecto completo; las primeras semanas pueden aumentar la inquietud |
| IRSN | Venlafaxina de liberación prolongada, duloxetina | Primera línea en ansiedad generalizada | Pueden subir la presión arterial; no se suspenden de golpe |
| Pregabalina | Pregabalina (con genéricos) | Alternativa en ansiedad generalizada | Mareo y somnolencia; potencial de mal uso en algunas personas |
| Benzodiacepinas | Clonazepam, alprazolam | Uso puntual y de corto plazo, no como tratamiento de fondo | Tolerancia, dependencia y riesgo con alcohol; requieren receta controlada |
En ansiedad generalizada, el metaanálisis en red más grande disponible (89 ensayos, más de 25,000 pacientes) encontró que duloxetina, pregabalina, venlafaxina y escitalopram fueron más eficaces que el placebo con buena tolerabilidad. Quetiapina, paroxetina y las benzodiacepinas también funcionaron, pero se toleraron peor (Slee y colaboradores, 2019). Un dato práctico del mismo estudio: que el primer medicamento falle no significa que el tratamiento farmacológico no vaya a funcionar.
Muchos pacientes llegan después de varias visitas a urgencias por palpitaciones o falta de aire, con estudios del corazón normales y un frasco de clonazepam que ya no les hace el mismo efecto. El primer paso casi siempre es explicar qué está pasando en el cuerpo durante una crisis; después, construir un tratamiento de fondo y retirar poco a poco lo que solo apagaba el síntoma. Es una observación de consulta, no un dato de un estudio.
Cuándo buscar atención
- La ansiedad dura más de unas semanas y te hace evitar lugares, personas o actividades.
- Tienes ataques de pánico repetidos o ya fuiste a urgencias por síntomas que resultaron ser ansiedad.
- Usas alcohol, pastillas para dormir o benzodiacepinas para poder funcionar.
- La ansiedad viene con tristeza, desesperanza o ideas de hacerte daño. En ese caso, busca ayuda hoy: Línea de la Vida 800 911 2000, 911 en México o 988 en Estados Unidos.
Guías por trastorno
Ansiedad generalizada
Preocupación constante y difícil de controlar.
Trastorno de pánico
Ataques súbitos y miedo a que se repitan.
Ansiedad social
Miedo al juicio de los demás.
Agorafobia
Evitar lugares de los que es difícil salir.
Fobias específicas
Miedo intenso a algo concreto.
Estrés postraumático
Cuando un trauma no termina de pasar.
Burnout
Agotamiento por estrés laboral crónico.
¿TDAH o ansiedad?
Cuando la ansiedad viene de otro lado.
Síntomas físicos de la ansiedad
Palpitaciones, ahogo y mareo: qué es normal y qué revisar.
Preguntas frecuentes
¿La ansiedad se cura?
Los trastornos de ansiedad tienden a ser crónicos si no se tratan, pero con tratamiento adecuado la mayoría de las personas logra que los síntomas dejen de controlar su vida. Algunas pueden suspender el medicamento con el tiempo; otras necesitan mantenerlo más tiempo para prevenir recaídas.
¿Los antidepresivos sirven para la ansiedad?
Sí. Los ISRS e IRSN son tratamientos de primera línea para la mayoría de los trastornos de ansiedad, aunque se llamen antidepresivos. Tardan varias semanas en dar su efecto completo.
¿El clonazepam o el alprazolam son malos?
No son malos, pero no son tratamiento de fondo. Sirven para aliviar una crisis o los primeros días mientras otro medicamento empieza a funcionar. Usados de forma diaria y prolongada generan tolerancia y dependencia.
¿Necesito terapia o medicamento?
Depende de la intensidad, del tipo de ansiedad y de tu preferencia. Ambos tienen buena evidencia y muchas veces funcionan mejor juntos. En la consulta lo decidimos con base en tu caso.
¿Cuánto cuesta la consulta y dónde atiendes?
La primera consulta cuesta $2,200 MXN (aproximadamente $125 USD) y el seguimiento $1,800 MXN; ambas duran 60 minutos. Atiendo en New City Medical Plaza, Zona Río, Tijuana, a unos 15 minutos de la garita de San Ysidro. La primera consulta es presencial y atiendo desde los 18 años.
Referencias
- Bandelow B, Michaelis S. Epidemiology of anxiety disorders in the 21st century. Dialogues Clin Neurosci. 2015;17(3):327-335. doi:10.31887/DCNS.2015.17.3/bbandelow
- Slee A, Nazareth I, Bondaronek P, et al. Pharmacological treatments for generalised anxiety disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2019;393(10173):768-777. doi:10.1016/S0140-6736(18)31793-8
- Carpenter JK, Andrews LA, Witcraft SM, et al. Cognitive behavioral therapy for anxiety and related disorders: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Depress Anxiety. 2018;35(6):502-514. doi:10.1002/da.22728
- Mayo-Wilson E, Dias S, Mavranezouli I, et al. Psychological and pharmacological interventions for social anxiety disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2014;1(5):368-376. doi:10.1016/S2215-0366(14)70329-3
- Spitzer RL, Kroenke K, Williams JBW, Löwe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med. 2006;166(10):1092-1097. doi:10.1001/archinte.166.10.1092
- American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-5-TR. 2022.
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