Guía clínica · Ánimo
Depresión y trastornos del ánimo: cómo se distinguen y cómo se tratan
- Depresión mayor, distimia, trastorno bipolar y ciclotimia no son lo mismo, y la diferencia cambia el tratamiento.
- La pregunta más importante antes de dar un antidepresivo es si hubo alguna vez hipomanía o manía. En el trastorno bipolar, un antidepresivo solo puede empeorar el cuadro.
- Los 21 antidepresivos estudiados en el metaanálisis más grande fueron más eficaces que el placebo (Cipriani y colaboradores, 2018). En depresión moderada, psicoterapia más medicamento funciona mejor que cualquiera de los dos por separado (Cuijpers y colaboradores, 2020).
- El litio reduce el riesgo de suicidio en los trastornos del ánimo (Cipriani y colaboradores, 2013).
Tristeza y depresión no son lo mismo
La tristeza es una reacción proporcional a una pérdida o a un problema, y cede con el tiempo. La depresión es un cambio sostenido: ánimo bajo o pérdida de interés casi todos los días por al menos dos semanas, con alteraciones del sueño, el apetito, la energía, la concentración y, a veces, ideas de muerte. Lo que la define es que te cambia el funcionamiento, no solo cómo te sientes.
Cómo distinguir los trastornos del ánimo
| Trastorno | Patrón | Pista clínica |
|---|---|---|
| Depresión mayor | Episodios de al menos 2 semanas, que pueden repetirse | Entre episodios la persona vuelve a su estado habitual; nunca ha habido manía ni hipomanía |
| Distimia | Ánimo bajo crónico, casi todos los días, por 2 años o más | "Siempre he sido así": menos intensa que un episodio mayor, pero mucho más larga |
| Trastorno bipolar I | Al menos un episodio de manía | Euforia o irritabilidad intensa, poco sueño sin cansancio, gastos o decisiones riesgosas; a veces psicosis |
| Trastorno bipolar II | Depresiones mayores más hipomanías | La hipomanía suele pasar desapercibida porque se vive como "estar muy productivo"; la persona consulta por depresión |
| Ciclotimia | Altibajos frecuentes por 2 años o más | Los síntomas no alcanzan a ser una depresión mayor ni una hipomanía completa |
Señales de que una depresión podría ser bipolar
- Familiares con trastorno bipolar.
- Primer episodio en la adolescencia o al inicio de la adultez, o después de un parto.
- Episodios depresivos muy repetidos, de inicio brusco o con síntomas psicóticos.
- Periodos de días con mucha energía, poco sueño y aceleración que no se explican por otra cosa.
- Un antidepresivo previo que provocó euforia, irritabilidad o aceleración.
Ninguna de estas señales confirma el diagnóstico por sí sola, pero obligan a preguntar con más cuidado antes de elegir el tratamiento. Las guías CANMAT e ISBD recomiendan evitar los antidepresivos como tratamiento único en la depresión bipolar (Yatham y colaboradores, 2018).
Lo que hay que descartar antes
Una depresión puede tener una causa médica. Tratarla resuelve el problema de raíz o, al menos, cambia el plan.
- Hipotiroidismo, anemia y deficiencia de vitamina B12. Se descartan con estudios de sangre sencillos.
- Apnea del sueño. Cansancio, ronquidos y somnolencia de día que se confunden con depresión.
- Alcohol y otras sustancias. El alcohol es depresor y empeora el sueño y el ánimo.
- Algunos medicamentos. Por ejemplo, los corticosteroides o el interferón.
- Cambios hormonales. Posparto y perimenopausia son etapas de mayor riesgo; lo explico en depresión en la menopausia y depresión posparto.
- TDAH no diagnosticado. Años de frustración pueden producir una depresión que no mejora hasta tratar la causa. Lo explico en TDAH y depresión.
Cómo se evalúa en consulta
El diagnóstico se hace con una entrevista clínica completa. Las escalas ayudan a medir la intensidad y a seguir la respuesta. El PHQ-9 es la más usada: un puntaje de 10 o más tiene una sensibilidad y una especificidad de 88% para depresión mayor, y los puntajes de 5, 10, 15 y 20 corresponden a depresión leve, moderada, moderadamente grave y grave (Kroenke y colaboradores, 2001).
Reviso los episodios previos, si alguna vez hubo hipomanía o manía, los antecedentes familiares, el consumo de alcohol y sustancias, los medicamentos que tomas y el riesgo de suicidio. Cuando hace falta, pido laboratorios.
Tratamiento: qué dice la evidencia
Depresión mayor y distimia
El metaanálisis en red más grande disponible (522 ensayos, más de 116,000 pacientes) encontró que los 21 antidepresivos estudiados fueron más eficaces que el placebo, con diferencias pequeñas entre ellos; escitalopram, sertralina y vortioxetina estuvieron entre los mejor tolerados (Cipriani y colaboradores, 2018). La elección, entonces, depende más de los efectos secundarios, las otras enfermedades, las interacciones y tu historia que de una supuesta superioridad de un medicamento.
La combinación de psicoterapia y medicamento fue más eficaz que cualquiera de los dos por separado en un metaanálisis de 101 estudios con casi 12,000 pacientes, y fue mejor aceptada que el medicamento solo (Cuijpers y colaboradores, 2020).
Hay que tener expectativas realistas: en el estudio STAR*D, alrededor de un tercio de los pacientes (36.8%) remitió con el primer antidepresivo, y quienes necesitaron más pasos tuvieron menos remisiones y más recaídas (Rush y colaboradores, 2006). Que el primer medicamento no funcione no significa que no haya tratamiento.
Trastorno bipolar y ciclotimia
El tratamiento de base son los estabilizadores del ánimo y algunos antipsicóticos de nueva generación. El litio tiene un lugar especial: en un metaanálisis de 48 ensayos redujo de forma importante el número de suicidios frente al placebo (Cipriani y colaboradores, 2013).
Medicamentos disponibles en México
| Grupo | Ejemplos en México | Uso principal | A considerar |
|---|---|---|---|
| ISRS | Sertralina, escitalopram, fluoxetina (con genéricos) | Depresión mayor y distimia | Efecto completo en 4 a 8 semanas; náusea o cambios en la función sexual al inicio |
| IRSN | Venlafaxina, duloxetina | Depresión, sobre todo con dolor o ansiedad marcada | Pueden subir la presión; no se suspenden de golpe |
| Otros antidepresivos | Bupropión, mirtazapina, vortioxetina | Según el perfil de síntomas y efectos secundarios | Bupropión no se usa si hay convulsiones; mirtazapina da sueño y apetito |
| Estabilizadores | Litio, valproato, lamotrigina | Trastorno bipolar | El litio y el valproato requieren laboratorios de control; el valproato se evita en mujeres que pueden embarazarse |
| Antipsicóticos atípicos | Quetiapina, aripiprazol, entre otros | Bipolar y algunas depresiones resistentes | Vigilar peso, glucosa y lípidos |
Una parte de los pacientes que llegan con "depresión que no responde" ya probaron varios antidepresivos. Cuando reviso la historia con calma, a veces aparecen periodos de días con mucha energía y poco sueño que nadie había preguntado, o un consumo de alcohol que sabotea cualquier tratamiento. Antes de cambiar de medicamento otra vez, vale la pena revisar el diagnóstico. Es una observación de consulta, no un dato de un estudio.
Cuándo buscar atención
- El ánimo bajo o la falta de interés duran más de dos semanas y afectan tu trabajo, tus estudios o tus relaciones.
- Ya tomaste antidepresivos sin mejoría, o con euforia, irritabilidad o aceleración.
- Hay periodos de mucha energía y poco sueño seguidos de caídas del ánimo.
- Tienes ideas de muerte o de hacerte daño. En ese caso, busca ayuda hoy: Línea de la Vida 800 911 2000, 911 en México o 988 en Estados Unidos.
Guías por trastorno
Depresión mayor
Diagnóstico y tratamiento paso a paso.
Trastorno bipolar
Tipos I y II, estabilizadores y seguimiento.
Distimia
Cuando el desánimo dura años.
Ciclotimia
Altibajos frecuentes que no terminan de ser bipolaridad.
TDAH y depresión
Cuando la depresión viene de otro lado.
Depresión en la menopausia
Hormonas, ánimo y tratamiento.
Preguntas frecuentes
¿Cuánto tarda en hacer efecto un antidepresivo?
Algunos síntomas como el sueño pueden mejorar en una o dos semanas, pero el efecto completo sobre el ánimo suele tardar de 4 a 8 semanas. Por eso no conviene cambiar de medicamento antes de tiempo sin una indicación clara.
¿Los antidepresivos crean adicción?
No producen adicción como las benzodiacepinas o el alcohol. Sin embargo, suspenderlos de golpe puede provocar síntomas de discontinuación como mareo, irritabilidad o malestar, por eso se retiran de forma gradual.
¿Cuánto tiempo hay que tomar el tratamiento?
Después de que la depresión remite, las guías recomiendan mantener el tratamiento varios meses para prevenir recaídas. Si ha habido varios episodios, puede ser necesario mantenerlo más tiempo. Se decide caso por caso.
¿Cómo sé si mi depresión es bipolar?
La clave es si alguna vez has tenido periodos de días con mucha energía, poco sueño sin cansancio, aceleración o decisiones impulsivas. Si hay dudas, se revisa la historia completa y, cuando es posible, con información de un familiar.
¿Cuánto cuesta la consulta y dónde atiendes?
La primera consulta cuesta $2,200 MXN (aproximadamente $125 USD) y el seguimiento $1,800 MXN; ambas duran 60 minutos. Atiendo en New City Medical Plaza, Zona Río, Tijuana, a unos 15 minutos de la garita de San Ysidro. La primera consulta es presencial y atiendo desde los 18 años.
Referencias
- Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018;391(10128):1357-1366. doi:10.1016/S0140-6736(17)32802-7
- Cuijpers P, Noma H, Karyotaki E, et al. A network meta-analysis of the effects of psychotherapies, pharmacotherapies and their combination in the treatment of adult depression. World Psychiatry. 2020;19(1):92-107. doi:10.1002/wps.20701
- Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry. 2006;163(11):1905-1917. doi:10.1176/ajp.2006.163.11.1905
- Cipriani A, Hawton K, Stockton S, Geddes JR. Lithium in the prevention of suicide in mood disorders: updated systematic review and meta-analysis. BMJ. 2013;346:f3646. doi:10.1136/bmj.f3646
- Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord. 2018;20(2):97-170.
- Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med. 2001;16(9):606-613. doi:10.1046/j.1525-1497.2001.016009606.x
- American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-5-TR. 2022.
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