Guía clínica · TOC
TOC y trastornos relacionados: qué son, cómo se distinguen y qué funciona
- El TOC afecta a cerca de 2 de cada 100 personas en algún momento de su vida; muchas más tienen obsesiones o compulsiones aisladas sin llegar al diagnóstico (Ruscio y colaboradores, 2010).
- El tratamiento con más evidencia es la terapia de exposición con prevención de respuesta y los ISRS; en casos graves, la combinación suele funcionar mejor (Skapinakis y colaboradores, 2016).
- A diferencia de la depresión, en el TOC los ISRS suelen necesitar dosis más altas y más tiempo para funcionar (Bloch y colaboradores, 2010).
- Si un ISRS a dosis máxima tolerada por al menos 12 semanas no funciona, hay opciones: clomipramina o potenciación con antipsicóticos, que ayuda a cerca de un tercio de los pacientes resistentes (Bloch y colaboradores, 2006).
Qué es el TOC
El trastorno obsesivo-compulsivo tiene dos partes. Las obsesiones son pensamientos, imágenes o impulsos que aparecen sin querer, se sienten ajenos y generan mucha angustia: contaminarse, hacer daño a alguien, haber dejado algo abierto, que algo no esté "bien". Las compulsiones son conductas o actos mentales que la persona repite para calmar esa angustia: lavar, revisar, ordenar, contar, rezar o pedir que la tranquilicen.
La compulsión alivia unos minutos, pero refuerza el ciclo. Por eso el TOC tiende a crecer si no se trata, y por eso el tratamiento consiste justamente en romper ese ciclo.
Cómo distinguir el TOC de lo que se le parece
| Cuadro | Cómo se vive | Pista clínica |
|---|---|---|
| TOC | Pensamientos intrusivos que la persona rechaza y compulsiones para neutralizarlos | Sabe que es excesivo, pero no puede dejar de hacerlo; consume más de una hora al día o causa sufrimiento |
| Personalidad obsesiva (TPOC) | Perfeccionismo, rigidez y control que la persona vive como "su forma de ser" | No hay obsesiones intrusivas ni rituales para calmar angustia; el problema lo notan más los demás |
| Ansiedad generalizada | Preocupaciones sobre problemas reales de la vida diaria | No hay rituales; las preocupaciones se sienten razonables, aunque excesivas |
| Dismorfia corporal | Preocupación por un defecto físico que otros no ven o ven mínimo | Revisarse en el espejo, compararse, buscar cirugías o tratamientos |
| Tricotilomanía | Arrancarse el cabello de forma repetida | Muchas veces ocurre de forma automática o para bajar la tensión, sin una obsesión previa |
Cómo se evalúa en consulta
El diagnóstico es clínico. Para medir la gravedad y seguir la respuesta uso la escala Y-BOCS de Yale-Brown, el estándar en investigación y en clínica (Goodman y colaboradores, 1989). Reviso también si hay depresión, tics, TDAH, consumo de sustancias o problemas de la conducta alimentaria, porque cambian el plan de tratamiento.
Tratamiento: qué dice la evidencia
Psicoterapia: exposición con prevención de respuesta
Es una forma de terapia cognitivo-conductual en la que, de manera gradual y acompañada, la persona se expone a lo que le genera la obsesión sin hacer el ritual. En el metaanálisis en red más grande sobre TOC en adultos (54 ensayos, 6,652 participantes), las terapias conductuales y cognitivas mostraron efectos grandes, y la combinación de psicoterapia y medicamento parece ser más eficaz que la psicoterapia sola, al menos en el TOC grave (Skapinakis y colaboradores, 2016). Yo no doy esta terapia directamente; cuando está indicada, la coordino con psicólogos que la practican.
Medicamentos disponibles en México
| Opción | Ejemplos en México | Lugar en el tratamiento | A considerar |
|---|---|---|---|
| ISRS | Sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, escitalopram, paroxetina | Primera línea | Suelen requerir dosis más altas que en depresión y de 8 a 12 semanas para valorar respuesta |
| Clomipramina | Clomipramina | Alternativa cuando los ISRS no funcionan | Tan eficaz como los ISRS, pero con más efectos secundarios: boca seca, estreñimiento, efectos en el corazón |
| Potenciación con antipsicóticos | Risperidona, aripiprazol, entre otros | TOC resistente, después de un ISRS a dosis máxima tolerada | Ayuda a cerca de un tercio de los pacientes; mayor beneficio si hay tics |
Un metaanálisis de 9 estudios con 2,268 pacientes encontró que las dosis más altas de ISRS fueron más eficaces que las bajas o medias en el TOC, a costa de más efectos secundarios (Bloch y colaboradores, 2010). Y antes de agregar un antipsicótico conviene mantener el ISRS al menos tres meses a dosis máxima tolerada, porque una parte de los pacientes todavía responde en ese periodo (Bloch y colaboradores, 2006).
Muchos pacientes con TOC llegan después de años de sufrir en silencio, con vergüenza por el contenido de sus pensamientos. Explicar que una obsesión no es un deseo, sino justo lo contrario, suele ser un alivio enorme. Y una causa frecuente de "falta de respuesta" es una dosis que se quedó corta. Es una observación de consulta, no un dato de un estudio.
Cuándo buscar atención
- Los pensamientos intrusivos o los rituales te quitan más de una hora al día.
- Evitas lugares, objetos o personas por miedo a tus propios pensamientos.
- Tu familia participa en los rituales o tiene que tranquilizarte una y otra vez.
- El TOC viene con tristeza, desesperanza o ideas de hacerte daño. En ese caso, busca ayuda hoy: Línea de la Vida 800 911 2000, 911 en México o 988 en Estados Unidos.
Guías por trastorno
Trastorno obsesivo-compulsivo
Obsesiones, compulsiones y tratamiento.
Dismorfia corporal
Cuando un defecto ocupa toda la atención.
Tricotilomanía
Arrancarse el cabello de forma repetida.
Trastornos de ansiedad
Diferencias y tratamiento.
Preguntas frecuentes
¿Tener pensamientos horribles significa que quiero hacerlo?
No. En el TOC los pensamientos intrusivos van en contra de lo que la persona quiere y por eso generan tanta angustia. Tenerlos no aumenta el riesgo de actuar sobre ellos.
¿El TOC se cura?
Con tratamiento adecuado la mayoría de las personas mejora de forma importante, aunque el TOC tiende a ser crónico y puede tener altibajos. El objetivo es que los síntomas dejen de controlar tu vida.
¿Por qué me dan dosis más altas que para la depresión?
Porque en el TOC los ISRS funcionan mejor a dosis más altas, según la evidencia. Se sube de forma gradual y vigilando los efectos secundarios.
¿Das terapia de exposición?
No doy psicoterapia semanal directamente. Cuando la terapia de exposición está indicada, la coordino con psicólogos que la practican y yo me encargo del diagnóstico y del tratamiento con medicamento.
¿Cuánto cuesta la consulta y dónde atiendes?
La primera consulta cuesta $2,200 MXN (aproximadamente $125 USD) y el seguimiento $1,800 MXN; ambas duran 60 minutos. Atiendo en New City Medical Plaza, Zona Río, Tijuana, a unos 15 minutos de la garita de San Ysidro. La primera consulta es presencial y atiendo desde los 18 años.
Referencias
- Ruscio AM, Stein DJ, Chiu WT, Kessler RC. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Mol Psychiatry. 2010;15(1):53-63. doi:10.1038/mp.2008.94
- Skapinakis P, Caldwell DM, Hollingworth W, et al. Pharmacological and psychotherapeutic interventions for management of obsessive-compulsive disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2016;3(8):730-739. doi:10.1016/S2215-0366(16)30069-4
- Bloch MH, McGuire J, Landeros-Weisenberger A, Leckman JF, Pittenger C. Meta-analysis of the dose-response relationship of SSRI in obsessive-compulsive disorder. Mol Psychiatry. 2010;15(8):850-855. doi:10.1038/mp.2009.50
- Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Kelmendi B, et al. A systematic review: antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Mol Psychiatry. 2006;11(7):622-632. doi:10.1038/sj.mp.4001823
- Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, et al. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. I. Development, use, and reliability. Arch Gen Psychiatry. 1989;46(11):1006-1011.
- American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-5-TR. 2022.
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